【作　　者】
王浩名（博士），祝灵敏（副教授）

【作者单位】
内蒙古财经大学经济学院，呼和浩特010070

【摘　　要】

     【摘要】基于欧元区国家1995 ~ 2012年的面板数据，采用面板门槛模型方法对公共医疗支出与公共债务之间的非线性关系进行了实证检验，结果表明：不同的生育水平阶段，造成了公共医疗支出对公共债务的不同影响，具有明显的区间效应。在较低的生育水平阶段，公共医疗支出的增加导致公共债务的快速提高；在适度的生育水平阶段，公共医疗支出的增加使得公共债务的提高比较温和；在较高的生育水平阶段，公共医疗支出的增加并不会带来公共债务的提高。
【关键词】生育水平；公共医疗支出；公共债务；面板门槛模型
【中图分类号】F812.5      【文献标识码】A      【文章编号】1004-0994（2017）27-0117-5

一、引言
自2009年底欧洲拉开债务危机的序幕以来，高福利所带来的公共支出和公共债务问题成为世界关注的焦点。要想保证可持续的高福利，必然离不开可持续的经济高增长、财政收入的稳定以及充足的社会保障账户收入。然而，经济发展的疲软、老龄化的不断加剧造成了公共养老和公共医疗支出的快速增长，过去生育水平的不断下降也使得当前社会保障账户收入不足，令欧元区国家的公共支出不堪重负。再加上政治因素的考量，要求维持高福利，使得政府不得不进行过度的借贷，进而使得其公共债务不断提高。造成公共债务不断攀升的原因主要包括公共养老金和公共医疗支出的快速增长，因此本文从公共医疗支出的角度出发，分析公共医疗支出的变化如何影响公共债务的变化。
由于公共医疗支出与公共债务之间存在着非线性的相关关系，传统的分析方法会对公共医疗支出与公共债务的回归结果产生偏误，因此本文采用Hansen发展的“面板门槛模型”（Panel Threshold Model）对数据进行自动识别来确定门槛值和置信区间并进行检验，分析公共医疗支出对公共债务的影响，并做出进一步的解释。
二、研究背景
欧元区国家老龄化不断加剧，使得“老龄化成本”的提高成为这些高福利国家债务危机的主要根源，老龄化成本使得隐性债务风险显性化。老龄化带来的成本主要表现在养老金和医疗保障支出规模上，尤其是养老金支出和公共医疗支出，它构成老龄化成本的直接财务成本。因此，老龄化成本不断提高会使公共支出的财政压力不断增加，进而引起公共债务的不断提高。欧元区国家的公共支出主要包括公共养老金支出、公共医疗支出、长期照护支出、教育支出和失业保险支出。根据欧洲委员会发布的《可持续性报告》，老龄化带来的财务成本主要集中在公共养老金、医疗费用、长期照护、教育和失业保险五项福利支出上。其中，公共医疗支出是财务风险的第二大主要因素。
从欧元区国家的总体情况来看，65岁以上老年人口占总人口的比例由1995年的14.6%上升至2012年的17.9%，老龄化不断加剧所带来的老龄化成本提高会对高福利所需要的公共支出造成压力。
从“老年抚养比”这一观测角度也可以得出相同的结论。从欧元区国家的总体情况来看，老年抚养比由1995年的21.9%上升至2012年的27.2%。老年抚高福利使得年轻人在经济上不堪重负时，公共支出将不得不进行干预，这将会对公共财政带来非常大的负担，在财政收入不足以承受这种负担时，国家将不得不通过借贷来维持原有的高福利，公共债务率就会提高。A. Shelton（2007）分别实证分析了老龄化和老年抚养比对财政支出的影响，发现65岁老龄人口比重的提高是财政支出增加的重要因素，并通过ECM模型研究发现，不论是长期还是短期老龄人口的增长，都会导致公共财政支出增加。老龄化成本的不断提高终于在2009年底彻底引爆了欧洲债务危机。
公共医疗支出的持续增长会进一步加重公共财政支出的负担，导致公共债务提高，并且公共医疗支出的增加通过替代效应使得生育水平下降，进而加大了公共支出的财政压力，导致公共债务更加恶化。从欧元区国家的总体情况看，公共医疗支出占政府支出的比例由1995年的16.62%上升至2012年的18.98%。当公共医疗支出不断上升而财政收入不足时，必然使得财政支出的压力不断加大，同时为维持高福利，就必然要求国家进行借贷，这样就使得公共债务不断提高。J. Sorensen（2013）证实了22个国家公共医疗支出增长会引起公共债务的快速上升。
过去生育水平的下降使得现在缓解债务的目标落空。一方面，公共医疗支出的增长直接影响了国家公共债务的上升；另一方面，公共医疗支出的增长通过对生育水平产生替代效应，使得人口数量不断减少，更加不利于国家缓解其公共债务。公共医疗支出的变化对生育水平会产生两种效应：一是替代效应；二是收入效应。收入效应能够提高生育水平，替代效应能够降低生育水平。从现实情况来看，二者的总效应使得生育水平下降，医疗保障的提高会通过消费、储蓄以及流动迁移等方面影响人们的生育水平。甘梨等（2010）关于医疗保障对居民消费的影响分析、齐良书（2011）关于医疗保障对居民收入的影响分析，以及白重恩等（2012）关于医疗保障对收入较低和健康状况较差家庭的影响分析中，都强调了医疗保障的提高会降低生育水平。王天宇（2015）证实了医疗保障补贴模式转换为个人缴费模式将会降低人们的生育意愿。
公共医疗支出在一定程度上是为了弥补个人医疗支出的不足，如果个人医疗账户充足，公共医疗支出的负担将会减轻。但是个人医疗账户收入主要来源于现期工作的成年人口数量，过去生育水平的降低必然导致现在成年人口数量的减少，这将导致现在个人医疗账户收入的减少。如果以1995年为时间节点，16岁即可以参加工作，那么从1989年开始的生育水平就将影响1995年以后的个人医疗账户的收入。从欧元区国家的总和生育率看，除爱沙尼亚、拉脱维亚、塞浦路斯和马耳他以外的其他14个国家的总和生育率从1985年就开始迅速降低，减少的人口数量将降低个人医疗账户收入，造成了公共医疗支出的增长，而这对公共债务的影响甚至可能在1995年之前就已经出现。
公共债务、公共医疗支出和生育水平的相互影响交织在一起，所以有必要准确搜索生育水平的门槛值，分析其对公共医疗支出的影响，进而分析公共医疗支出的变化对公共债务的影响。
三、模型的设定和估计方法
依据前述分析，公共医疗支出的变化会影响公共债务的变化，生育水平的变化也会间接通过公共医疗支出影响公共债务的变化，公共债务、公共医疗支出、生育水平之间可能呈现非线性关系，这将使得三者表现出区间效应。为了避免人为划分变化区间所带来的偏误，本文采用Hansen发展的面板门槛模型分析公共债务、公共医疗支出、生育水平之间的动态关系。面板单一门槛模型的设定如下：

其中：yi表示被解释变量，在下面的实证检验中被解释变量是DEBT，代表公共债务。t表示年份，i表示不同的国家。dit为解释变量，xit为控制变量，包括人均医疗支出、15 ~ 64岁成年人口死亡率、婴幼儿死亡率、65岁及以上老年人口占总人口的比例、老年抚养比和少儿抚养比等。θ为这一组控制变量的系数向量。git为门槛变量，本文影响公共债务变化的主要因素为公共医疗支出，公共医疗支出的变化主要取决于生育水平的变化，因此把生育水平作为门槛变量，γ为某一特定的门槛值。I（∙）为指标函数。μi为不可观测的因素，εit为方程的随机干扰项并且满足εit~iidN（0，σ2）。为了得到参数的有效估计量，需要先从每一个观测值中间减去其组内平均值以消除个体效应μi，如[yi*=yi-1T1tyi]。把被解释变量公共债务（DEBT）代入变换后的模型中得到：
yit∗=θxit∗+β1dit∗I（git≤γ）+β2dit∗I（git>γ）+εit∗
 （2）
由此可以得到方程（2）的矩阵形式yit∗=X∗（γ）β+ε∗。对于所给定的门槛变量的向量值，对方程（2）进行OLS估计，可以得到β的估计值为β（[γ]）=［X∗（γ）"X∗（γ）］-1X∗（γ）"y∗，相应的残差平方和为S1=[e*]（γ）"[e*]（γ），其中[e*]（γ）=y∗-X∗（γ）β（[γ]）为残差向量。因此，可以通过对应的S1（γ）的最小值获得γ的估计值，即γ=argminS1（γ）。接下来要对估计结果进行两个方面的检验：第一要检验门槛估计效果是否显著；第二要检验门槛的估计值是否等于其真实值。第一个检验的原假设为H0：β1=β2，对应的备择假设为H1：β1≠β2，检验的统计量为：
[F1=S0-S1(γ)σ2]  （3）
S0是在原假设H0条件下得到的残差平方和。Hansen门槛模型的假设条件中γ是无法识别的，F1统计量的分布是非标准的，因此Hansen采用Bootstrap法（自抽样法）获得门槛模型的渐进分布来构建P值。第二个检验的原假设为H0：[γ]=γ0，相应的似然比检验统计量为：
              （4）
虽然LR的统计分布也不是标准的，但是Hansen提出了一个简单的公式用于分析与计算它的拒绝域，即当LR1（γ0）≤c（α）=-2ln（1-         ）时不能拒绝原假设，α为显著性水平。
以上仅为单一门槛的模型和检验，单一门槛模型向多重门槛的扩展可以利用双重门槛进行简要说明。双重门槛模型为：
yi=μi+θxit+β1ditI（git≤γ1）+β2ditI（γ1<git≤γ2）+β3ditI（git>γ2）εit （5）
计量分析中可以首先固定第一个门槛值γ1，然后利用“网格法”重新搜索第二个门槛值γ2，利用“自抽样法”最终确定稳定的[γ1]和[γ2]，最终得到：

的方法如上，不再赘述。
四、实证分析
1. 样本数据说明。本文选择了欧元区国家的14个国家1995 ~ 2012年的相关数据（未包括塞浦路斯、马耳他、斯洛文尼亚和斯洛伐克，原因是这四个国家缺少公共债务的数据）。表1介绍了本文所选取的主要变量和变量的描述性统计量。变量的计算方法为：公共债务用各国的中央负债率表示，其含义是中央债务占GDP的比重；生育水平用总和生育率（TFR）表示；公共医疗支出用公共医疗支出的费用除以国家财政支出表示；人均医疗支出用个人医疗支出现值除以人均GDP表示。其余变量的计算方法均采用世界银行标准的计算方法。

2. 实证分析结果。本文把生育水平作为门槛变量，分析公共医疗支出变化对公共债务变化的影响。依次对不存在门槛、存在一个门槛、存在两个门槛和存在多个门槛进行估计，进而得到估计结果以及F值和自抽样法的P值（见表1）。由表1可知，1995 ~ 2012年间，公共医疗支出对公共债务影响的单一门槛和双重门槛的效应比较显著，自抽样P值分别为0.012和0.000，但是三重门槛不显著，P值为0.300。因此，把双重门槛作为分析公共医疗支出对公共债务变化的模型更为合理。

双重门槛的门槛估计结果见表3，并作出似然比函数值的图形（包括图1和图2），从图1和图2中可以更清晰地看到门槛变量值的估计和置信区间的构造过程。门槛参数的估计值是指似然比检验统计量LR为零时γ的取值，两个门槛值分别为1.510和1.670（见表3）。这两个门槛估计值的95%置信区间是所有LR值小于5%显著水平下的临界值（图1和图2中虚线）的γ构成的区间。因此根据这两个门槛为检验分析的有效性，本文不但分析了双重面板门槛模型的回归结果，而且进行了OLS和固定效应面板（FE）回归，同时比较了这三种回归结果，见表4。从双重面板门槛模型、OLS和固定效应面板（FE）回归的结果来看，双重面板的回归结果优于OLS和FE的回归结果。
3. 结果分析。在生育水平小于第一个门槛值1.510时，公共医疗支出与公共债务之间呈现出同方向的变动关系，回归系数为4.212。这说明在较低的生育水平条件下，公共医疗支出的增加会使得公共债务快速提高。在生育水平介于1.510 ~ 1.670之间时，公共医疗支出与公共债务之间也呈现出同方向的变动关系，但是相关系数降低到1.122。然而一旦生育水平超过1.670，公共医疗支出与公共债务之间的关系就不是特别明显了，二者的相关系数仅为-0.464，且并不显著。尽管如此，我们仍然可以这样预期，一旦生育水平超过了1.670，将会有充足的劳动力人口数量，从而带来经济增长和更多更稳定的财政收入，这时增加公共医疗支出并不会成为财政支出的负担，公共医疗支出增加并不会导致公共债务的提高，甚至由于财政收入的增长使得公共债务降低。实证分析的结果说明：较低的生育水平确实不利于公共债务的调节；较高的生育水平虽然有利于公共债务的调节，但是可能带来其他的经济与社会问题。这两者都不是较合理的改善公共债务的办法，本文认为生育水平介于1.510 ~ 1.670之间更有利于调节公共医疗与公共债务的关系。
虽然双重门槛模型并没有分析生育水平（TFR）的变化对公共债务的影响，但是OLS模型和FE模型的结果表明二者呈反方向的变动关系，生育水平的下降会导致公共债务增加，因此对欧元区国家而言，生育水平的下降也不利于缓解公共债务的压力。人均医疗支出（RM）也与公共债务呈现出反方向的变动关系，人均医疗支出的增加能够缓解政府财政支出的压力，因此可以降低政府的公共债务。15 ~ 64岁成年人口死亡率（DEAD1）上升，个人医疗账户的收入将会降低，个人医疗支出会减少，那么政府不得不负担更高的公共医疗财政支出，不利于缓解公共债务的压力，因此15 ~ 64岁成年人口死亡率与公共债务之间呈现出正相关关系。65岁及以上老年人口占总人口的比例（OLD）越高，越不利于缓解公共债务的压力，65岁及以上老年人口越多，老龄化成本越高，为维持高福利，政府所需负担的公共支出的财政压力也就越大。老年抚养比（NT1）越高，青年人需要负担的老龄化成本越高，青年人无法负担的高福利就得由政府公共财政支出负担，因此政府的公共债务负担无法得到缓解。
在双重门槛模型中，婴幼儿死亡率（DEAD2）、少儿抚养比（NT2）和人均GDP增长率（GDP）对公共债务的影响不显著。这可能是由于这三个变量对公共债务影响的传导机制造成的，但仍能发现这些变量对公共债务的影响趋势。例如，婴幼儿死亡率上升将会造成未来工作人口数量降低，减少未来医疗账户的收入，对未来公共财政支出产生消极影响，加大对未来公共债务的负担，但是从现期来看，婴幼儿死亡率上升并不会直接导致公共债务提高。
五、结论和启示
从上述分析来看，公共医疗支出的增加会导致公共债务提高，由公共医疗所代表的高福利实际上带来了巨大的财务风险。当经济增长无法负担起如此巨大的高福利财政支出时，借贷不得不成为政府维持高福利的唯一手段，由此导致各国的公共债务一再触及甚至是突破国际警戒线。这对我国具有警示意义。首先，我国老龄化在未来将越来越严重，也会面临老龄化成本提高的问题。其次，由于制度缴费率、赡养率和替代率的不匹配，潜在的财务收入和支出风险也已存在。同时，在我国调整医疗改革过程中潜在的财务风险也与转型成本的历史债务交织在一起，这使得短期债务与长期债务混合在一起，一并影响未来。所以，我国应该在债务隐性风险显性化和隐形债务货币化到来之前，找到合理的解决办法。
通过上述实证分析，本文得到如下启示：
1. 选择适度的生育水平，以有效调节公共债务水平。过度的高福利使得欧元区国家在过去20年间生育水平下降得太快，由此导致了高昂的老龄化成本，各国政府不得不为此在公共债务方面买单。但是生育水平的相对提高不仅有利于降低公共债务，而且会带来更多的经济增长、财政收入等方面的收益。我国近年来的生育水平已经降低到1.6左右，这必然会对我国现在的隐性公共债务问题造成一定冲击。对此，我国可以进一步放宽生育政策，从2016年开始正式实施的全面“二孩”生育政策就是为了能够提高我国的生育水平，然而该政策并没有使得我国出生人口出现一种快速上升的趋势。因此，进一步放宽全面“二孩”生育政策且选择更符合我国实际情况的适度生育水平，仍不失为化解公共债务潜在危机的一种办法。
2. 建立多渠道的公共医疗保障体系。在建设城乡一体化医疗保障的基础上，进一步打破户籍制度的限制，使城乡居民在同一平台上共享一个医疗保障制度；有效整合资源，降低制度的运营成本；推动基层医疗事业的发展，缓解“看病难，看病贵”的问题。如在政府财政负担的基础上接受社会捐赠，以此扶持农村医疗事业发展；着力培养农村医疗人才，缓解农村医疗人员匮乏的问题，使农村医疗水平实现快速提升；在农村也需要开展网络医疗服务，建立农村网络医疗服务体系，加大力度宣传农村地区医疗服务知识以及识别重大疾病和传染病的预防知识。同时，继续深化制度结构改革，重视市场激励的作用。单靠财政来负担公共医疗从短期来看可能行之有效，但是从长期来看势必不能分散长寿风险，不能缓解公共医疗及财政压力。所以，有必要将个人医疗账户的收入基金化，通过市场运作，以避免长期财政不平衡的趋势。

主要参考文献：
A. Shelton．The Size and Composition of Government Expenditure［J］．Journal of Public Economics，2007（91）．
白重恩，李宏彬，吴斌珍．医疗保险与消费：来自新型农村合作医疗的证据［J］．经济研究，2012（2）．
王天宇，彭晓博．社会保障对生育意愿的影响：来自农村合作医疗的证据［J］．经济研究，2015（2）．
黄春元．人口老龄化对我国财政稳定性影响的定量解析［J］．西北人口，2015（2）．
刘洪钟，杨攻研，尹雷．政府债务、经济增长与非线性效应［J］．统计研究，2014（4）．