【作 者】
赵 娟1，田冠军2
【作者单位】
（1.重庆医科大学附属第一医院计财处，重庆 400016；2.重庆理工大学会计学院，重庆 400054）
【摘 要】
【摘要】近年来，医疗卫生体制经过了一系列改革，改革意见明确指出公立医院是政府设立的非营利性、公益性的独立实体，要建立以公益性为核心内容的公立医院绩效考核制度。绩效棱柱模型以利益相关者为视角，以利益相关者满意度为起点、需求与贡献为两翼，注重战略、流程、能力的动态匹配。本文在公立医院绩效评价中引入绩效棱柱模型评价方法，期望以此对其进行绩效考评，并形成一套真正适合公立医院特点和长远发展的系统有效的绩效评价方法。
【关键词】绩效棱柱模型；绩效评价；公立医医院绩效管理是一项相当复杂的系统工程，其中绩效评价作为绩效管理的核心具有十分重要的地位。绩效评价通过科学的方法对医院进行定量与定性的考核，为医院有针对性地加强管理指明方向，有利于医院经营管理水平的提高，并加强政府的宏观调控。
公立医院作为一个政府设立的独立实体，具有公益性和非营利性。经过快速发展，公立医院普遍进入平衡发展阶段，其社会效益和对社会的贡献备受关注。目前，我国依然存在着“看病难，看病贵”、医患关系紧张的现象，说明公立医院或多或少存在社会责任缺失或者治理机制失灵的问题。近年政府出台了一系列改革措施，明确强调医院要把社会效益放在首位，将公益性作为医院绩效考核的核心内容体系。虽然这在我国公立医院中取得一定的成效，但是真正适合其特殊性的绩效评价方法尚未建立。引入以利益相关者为视角的绩效棱柱模型进行医院绩效评价，更符合公立医院的社会职能和公益属性，将有助于公立医院社会责任的履行和长远的稳定发展。
一、公立医院绩效评价制度现状及尚存的问题
我国公立医院绩效管理经过数十年的快速发展和不断改革完善，已经取得了一定的成果，然而评价体系仍然存在一些不足之处，具体表现在以下几点：
1. 评价主体较为单一，未全面考虑利益相关者对公立医院发展的影响。我国医疗体制虽已经过一系列改革，然而医疗费用的上涨速度远超过家庭收入的增长速度，老百姓就医问题依旧是社会广泛关注的热点、焦点问题。由于医疗服务存在的特殊性，在评价主体单一的情况下，医患双方权益、信息不对称，同时又缺乏外部监督与反馈，评价结果不客观且得不到充分有效的利用。这使得社会各方对医疗卫生系统的评价并不高，医院公益性受到质疑，因而构建以利益相关者为视角的公立医院绩效评价体系势在必行。
2. 评价指标单一，基本是以经济指标作为绩效评价的主要依据。公立医院因其非营利性和公益性的特殊性，不同于一般企业和其他营利性单位，核算收支结余及奖金，以经济效益作为评价依据显然与公立医院的社会功能定位相违背。如果公立医院被经济利益驱使而在一定程度上造成医疗费用的上涨，忽视社会效益与社会责任，则公立医院自身的实体目标无法与社会目标统一，造成其绩效评价与社会功能定位相悖。
3. 绩效评价主要集中于事后，绩效评价不成体系。目前，虽然我国医院大多已经意识到绩效管理的重要性，但实际运作效果欠佳。由于绩效评价指标多依据财务信息指标，而财务信息指标通常具有滞后性，反馈延迟，战略得不到及时调整，使得日常控制无法及时进行，造成事前规划和事中控制缺失，绩效评价不成体系。
二、绩效棱柱模型基本概念
绩效棱柱模型是一个三维框架模型，由Andy Neely和安达信咨询公司共同提出。模型由五个面构成，其中三棱柱的顶底两面代表利益相关者的满意度和贡献，三个侧面反映企业战略、业务流程和组织能力。模型的典型特征为五个面具有因果逻辑关系，以实现所有利益相关者利益作为绩效评价的起点，在此基础上制定相应战略，在现有能力的前提下调整流程来实现战略。同时为了获取一定的能力，需要利益相关者作出相应的贡献。简言之，该模型从利益相关者的视角出发，双向考虑利益相关者的期望与贡献，同时注重战略、流程、能力的动态调整，是一个充分考虑各方利益相关者的多维度、多层次的绩效评价方法。三、绩效棱柱模型在医院绩效评价中的具体应用
根据公立医院的特点，结合绩效棱柱模型理论的五个关键要素，下面笔者将探讨绩效棱柱模型在医院绩效评价中的应用。
1. 公立医院绩效评价模型的构建。绩效棱柱模型在公立医院绩效评价的应用中，顶底两面分别指公立医院的利益相关者满意度和利益相关者贡献，三个侧面分别表示公立医院的组织战略、业务流程和组织能力。
模型构建前，首先必须明确公立医院的利益相关者主体。根据弗里曼的定义，公立医院的利益相关者是指“任何能够影响组织目标的实现或受组织目标实现影响的个人和团体”。利益相关者理论认为企业的利益相关者包括投资者、经营管理者、职工、政府、债权人、顾客、社会主体（社区、媒体、民众等）、竞争者等。借鉴其观点并结合公立医院的特殊性，同时按照米切尔评分法从权力性、紧急性、合法性的三性评分标准对其利益相关者进行以下划分：①核心利益相关者，指政府、经营管理者、患者、职工。②重要利益相关者，指药品及医疗器械供应商、第三方付款机构（社保部门、商业保险机构等）、社区及公众。③潜在利益相关者，包括债权人、相关社会团体（相关教学及科研院所、下级乡镇医院、媒体等）。以此为基础，建立公立医院绩效评价模型。
（1）利益相关者的满意度。医院要实现良好的可持续发展，首先必须了解利益相关者的期望与需求，才能明确正确的发展方向。对于公立医院的核心利益相关者而言，国家政府部门作为出资人，期望通过设立公立医院救死扶伤、为全民提供医疗保健服务，为政府分忧，实现社会责任，促成社会健康发展；经营管理者在寻求医院社会效益最大化的同时，期望扩大医院规模、提升医院核心竞争力，持续发展，合理获取更大的经济效益；患者希望通过更实惠的价格得到有保证的医疗服务，将伤害降到最低；职工，包括医务工作者和其他职员，他们期望福利待遇不断提升，拥有良好的工作环境、培训机会和晋升机会，作为特殊行业工作者充分实现个人的社会价值。
对于公立医院的重要利益相关者而言，药品及医疗器械供应商期望医院购买物资多、结账快，促进医院更好发展，实现共赢；第三方付款机构期望结算信息准确，结算制度完善；社区及公众除了期望医院为患者提供医疗服务，还希望医院能进行基本急救措施、健康宣传教育，促进社区健康和谐和公众对基本医疗保健的了解。
作为公立医院潜在利益相关者，债权人期望风险更低，回报更高；相关社会团体（相关教学及科研院所、下级乡镇医院、媒体等）期望医院重视教学、科研合作，管理经验传授及技术扶持，提升公民健康意识，承担社会责任，促进社会发展。
（2）组织战略。为了满足医院利益相关者的需要，促进医院的长期稳定发展，医院应该制定合理的战略目标和发展战略。公立医院作为公益性事业单位，应树立“以病人为中心，提升医疗质量为核心，为人民群众健康服务为宗旨”的战略目标。在充分实现其社会责任的前提下，按照适当获取经济效益的方向进行，结合医院外部环境和内部条件制定有利于医院长远发展的战略规划。为了满足医院各利益相关者的需要，医院应该不断提高医疗质量和医疗服务水平，进行科学的管理，降低医疗成本，制定持续长远的发展战略。
（3）业务流程。完善的医院业务流程能实现医院的组织战略，并在一定程度上缓解“看病难”的问题。传统的医院业务流程仍然按职能划分，各职能部门之间未形成系统联系，患者需要在各个独立的职能部门问询、排队等候，且通常因为掌握不了准确系统的信息无功而返，这大大增加了患者就医的无效时间。优化医院的业务流程需要打破职能划分的局面，采用系统的思维，从职能管理向业务流程管理转变。即通过简化、整合部分环节，实现业务流程的优化和规范化。形成以医生诊疗为中心，面向患者整体流程最优，缩短无效时间，使医患双方时间增值，注重服务的业务流程。
（4）组织能力。医院需要具备相应的能力才能实施具体业务流程，实现战略目标。公立医院应该具备领先的技术、相匹配的运作资金、一定的物质基础。同时，公立医院需要不断培养和引进卫生医疗专业人才，具备相应的科研技术人员或者是与相关科研院所和大专院校合作的能力，建立现代医院管理组织结构，在不断提升自身相关知识和技能的过程中，强化救死扶伤、为人民服务的理念。
（5）利益相关者的贡献。根据医院组织能力和利益相关者需求，公立医院利益相关者应准确定位各自角色。①政府部门应为医院运营提供重要的经费补助和固定资产项目，做好宏观调控，在政策、立法等方面支持医院的发展。②医院经营管理者需协调各方利益相关者的关系，对医院进行科学的管理，把握发展方向，制定正确的经营决策，使医院良好运营；患者应遵守医疗秩序，按时缴费，配合就医，信任和理解医疗人员；职工应尽心尽责，不断提高自身能力，爱岗敬业，热爱医院，树立救死扶伤的社责任感。③药品及医疗器械供应商及时提供质量过硬、价格合理的物资；第三方付款机构对医院提交的结算申请及时审核，完成款项支付，保证医院日常运营的资金回笼；社区及公众监督、支持和宣传医院。④债权人为医院提供必要的资金支持，保障医院运营；相关社会团体（教学及科研院所、下级乡镇医院、媒体等）提升自身科研能力，针对性地为医院提供人力和技术上的服务等。
2. 基于绩效棱柱模型，建立公立医院绩效评价指标体系。根据绩效棱柱模型的五个关键评价维度，对公立医院的利益相关者主体设定相应的评价指标。在具体实践中，需要根据公立医院的实际情况灵活运用表中相关指标。
四、绩效棱柱模型在公立医院绩效评价中的特点
绩效棱柱模型在公立医院绩效评价的应用中，对于公立医院这个公益性的特殊实体组织而言，其绩效评价主要有以下几个方面的特点：
1. 以公立医院的利益相关者为视角，利益相关者满意度为起点、以需求与贡献为两翼进行绩效评价。绩效棱柱模型在公立医院绩效评价上不再只是设定为经济利益最大化，而是充分考虑与其有利益关系的所有人的利益，这是其最大特点。同时它不仅单方面地考量所有利益相关者的满意度，还双向地考察其对医院的贡献。绩效棱柱模型认为医院利益相关者的满意度是医院绩效评价的起点，满意度和贡献是医院生存和发展的两翼，二者统一且平衡，使医院与其利益相关者之间形成互动的局面，充分体现利益相关者的能动性以及与医院之间的互惠性。在这样充分考虑医院各方利益相关者满意度和贡献的情况下，其绩效评价更全面、更客观，战略目标和发展方向更明确。同时，其独特的双向性考核有利于在医院内部建立激励机制，使薪酬管理同绩效评价挂钩、薪酬福利与个人贡献衔接，从而使得员工责任感加强，工作积极性提升。促进个人的发展同医院的发展战略协调一致。
2. 在公立医院绩效评价中，采用多维度、多层面的绩效评价指标体系。绩效棱柱模型以利益相关者为视角，对公立医院的每一个利益相关者都从绩效棱柱模型的五个关键维度（满意度、战略、流程、能力、贡献）来设计指标，建立公立医院绩效评价指标体系，使得公立医院的评价指标体系更加多维化和多层化。为了医院的持续稳定发展，除考虑公立医院为了维持实体运营反映自身的财务结果、国有资产管理和政府资金与补助利用情况的经济财务指标外，还需要考察其他相关指标。如服务质量和服务效率指标、医疗技术指标、组织管理指标、反应性指标、公益性指标、社会责任指标、医疗成本费用指标等。只有充分考虑这些指标，才能满足利益相关者需求，真正把握政府设立公立医院的正确方向，实现公立医院的可持续发展。
3. 注重战略、流程、能力的匹配，运用具有弹性设计和因果逻辑关系的动态的绩效评价体系。绩效棱柱模型的五个面的设计是环环相扣的，构成一个因果循环的逻辑关系。绩效棱柱模型在公立医院中应用的具体逻辑关系如下：为了实现医院的可持续发展，首先要清楚地了解医院利益相关者的需求；然后根据利益相关者需求制定组织战略；为了实施战略目标，医院需要设置具体完善的业务流程；业务流程的顺利实施需要医院具备相应的能力；最后医院在为利益相关者努力创造最大价值的同时，为了医院自身能力的提升，需要与利益相关者建立良好的互动关系，获取利益相关者对医院相应的贡献。
该模型在关注医院利益相关者满意度与贡献双向作的同时，注重战略、流程、能力的匹配，并围绕着利益相关者需求与贡献不断进行调整，框架设计具有灵活性、系统性，五个要素之间相互联系、制衡。在实践过程中，绩效棱柱是一个动态的、完整的体系，通过反馈的信息不断地调整和完善。
五、结束语
公立医院作为向全民提供普遍医疗服务的组织，是政府维护社会稳定的政策工具。医院的特殊属性决定了对其评价不能仅看经济创造能力，而且更应关注它是否满足了社会的期待，是否承担了社会责任。绩效棱柱模型以所有利益相关者为主体作为制定战略和组织流程的出发点，把对社会的责任分解到每个利益相关者身上。在改革后扩大了医院自主经营权的形势下，更有利于代表全体人民利益的政府的卫生监督，职工的管理与民主监督，社会各阶层患者的医疗质量与服务监督等，将社会意愿贯彻到医院的日常管理中，真正实现公立医院内外部制衡，明确其正确的经营方向，体现公立医院的公益性和社会责任。
同时，绩效棱柱模型在实现相关者利益的前提下，注重战略、流程与能力的整合，采取不断自我完善的动态机制。这样有利于医院不断地提高自身能力，规范流程，提高效率，这将促进医院科学管理模式的建立和卫生专业技术人才的培养，更好地为人民服务，实现医院的长远持续发展。
主要参考文献
谭向东，李小瑜.运用平衡计分卡原理构建公立医院绩效评价体系［J］.财会月刊，2014（9）.
卜胜娟，熊季霞.公立医院绩效评价体系分析及建议［J］.中国卫生事业管理，2014（6）.
周国伟，吴群红等．公立医院院长绩效考核与评价研究［J］.中国医院管理，2012（4）.
赵苗苗，吴群红，滕百军等.国外医院绩效评价的比较分析与对我国的启示［J］.中国卫生经济，2011（8）.
孙统达，陈健尔，张秀娟等.公立医院绩效评价指标体系的构建［J］.中国农村卫生事业管理，2009（12）.
温素彬，黄浩岚.利益相关者价值取向的企业绩效评价—绩效三棱镜的应用案例［J］.会计研究，2009（4）.
崔爽，杨九龙，李中帅，李传荣.公立医院绩效评价研究——公立医院绩效评价的方法与指标体系［J］.中国卫生经济，2008（2）.
鄂琼，陈英耀.我国公立医院绩效评价的现状与问题［J］.中国卫生事业管理，2007（5）.
