【作　　者】
陈 智1（博士），朱海涛2，俞 宏1

【作者单位】
（1.山东工商学院会计学院，山东烟台 264005；2.山东科技大学，济南 250031）

【摘　　要】
     【摘要】审计在保障新型农村合作医疗制度的有效运行方面发挥着重要作用，但新农合医疗基金审计还缺少一个健全的体系。审什么、怎么审，还处于尝试和摸索过程中。本文分析了山东省审计厅对山东省某市新农合医疗基金的审计调查过程，总结思考了新农合基金审计过程中的有益借鉴和不足，希望能为完善我国新农合医疗基金审计体系提供参考。
【关键词】新型农村合作医疗；新型农村合作医疗基金；审计调查一、引言
随着经济的发展，收入差距的扩大，看病贵、看病难问题一直困扰着整个社会，对于没有稳定收入来源的农民来说，这个问题更加凸显。由于受到收入限制，广大的农民自身根本没法解决大病重病等风险而导致的因病致贫、因病返贫等问题（胡鞍钢、胡琳琳，2003）。对政府而言，实现医疗卫生相对公平，社会资源向农民弱势方转移是非常必要的。
为了保证农民基本卫生服务条件，使农民群众能够看得起病，2003年我国开始在部分县市试点实行农村合作医疗制度。农村合作医疗制度的实行，形成了以农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金，即新农合医疗基金。
然而，随着国家投入的加大，参合农民人数的增加，新农合基金规模越来越大。新农合基金中腐败现象开始蔓延，许多地方出现了套取、骗取新农合医疗基金的违法违规现象（张静，2013）。如何监管好新农合近千亿的资金，是摆在政府面前的一项紧迫任务。
从2010年开始，审计署对部分省市新农合医疗基金进行了审计调查，但限于范围大、审计人员有限，首次仅对辽宁、安徽等9个省的部分县市展开了审计调查。从审计调查结果来看，尽管各地区对新农合医疗基金管理严格，但仍然存在着不同程度的问题，如新农合资金被挪用、重复参保、随意扩大报销范围、提高补助标准、医院存在“挂床”等现象。
新农合医疗作为一个新兴制度，点多面广，资金运作复杂，审什么，如何审计，是一个值得探索的问题。审计作为新农合制度建设中一项重要的保障机制，在保障新农合基金安全、有效性方面发挥着举足轻重的作用。因此，完善和发展新农合基金审计理论体系，充分发挥审计监督的长效作用，使新农合基金审计逐步走向规范化、制度化和法制化具有重要的现实意义。
二、山东省某市新农合医疗基金审计调查内容
山东省某市位于山东半岛西部，总人口950万，共有870个行政村。2010年10月，山东省审计厅对山东省某市2007年至2010年6月新农合医疗基金归集管理使用情况进行了全面审计，按照审计调查方案确定的内容与重点，对山东省某市卫生局、财政局、民政局等有关事项进行了审计调查，并对下属的某镇财政所、卫生院、某村进行了延伸调查。
1. 组织结构与相关控制制度审计。山东省某市为了加强对新农合医疗基金管理，专门设立了新农合医疗管理委员会、监督委员会、经办机构及定点医院等组织结构。此外，为了规范新农合管理工作和定点医疗机构报销行为，促进有关政策的贯彻实施，市新农合管理办公室采取每月对市和镇级定点医疗机构进行1 ~ 3次查房，对报销情况进行核查，每季度对村级定点医疗机构进行一次全面检查的监督管理措施。
鉴于此，审计组重点调查了某市新农合管理机构的设置情况、经费、人员的安排情况以及权利和责任的分配情况，并检查了机构经费有无在新农合医疗基金中列支的现象（见下页图）。
同时也调查了与新农合相关的制度规定和制度执行情况，重点检查有无制定与新农合相关的制度规定，如《新农合医疗基金财务管理制度》、《新农合医疗基金管理办法》等等。同时检查了相关的控制制度是否能够有效执行，是否存在制度漏洞，便于进一步完善相关的控制制度，以提高新农合医疗基金的管理水平。2. 新农合经费收支情况审计。新农合基金来源主要包括：个人缴费本着自愿原则，以村为单位在上年末或当年初筹集当年新农合基金，由村委会统一上交镇和街道财政所，财政所筹齐后，在规定时间直接上缴市财政局新型农村合作医疗财政专户。 此外，医疗救助基金、福彩公益金、社会救助金等对特殊困难群体和优抚对象进行缴纳资助，财政补贴资金由各级财政拨付。
基金分配上，按照各年度新农合基金收入分为统筹基金和风险基金。统筹基金分为住院基金和门诊基金，门诊统筹基金占当年基金筹集总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占年基金筹集总额的比例不低于65%，其中当年提取的风险基金占当年基金筹集总额的比例不大于3%。每年对年内未使用新农合医疗基金的，由镇级卫生院为其家庭成员免费体检一次。
审计组对新农合资金来源进行了审计，重点是以下指标：每年人均上缴金额、上缴方式，新农合的参合率，红十字会和福彩收益金资助人数以及资助金额，人均财政补助金额以及每年收回的违规报销资金收入和新农合转款账户利息收入。
审计组对新农合报销的相关项目进行了重点审计，主要包括新农合的报销规定、 医疗定点机构医疗费用的报销项目、门诊报销比例、住院报销的起付线及报销比例、分段报销情况。除此之外，还包括辖区外的三级定点医疗机构住院的起付点、分段报销比例、最高报销金额、免费健康体检人数以及支出的金额等。经审计发现，2007 年至2010年6月山东省某市新农合基金收入23 525.86万元、支出22 921.42万元，至2010年6月末累计结余2 609.39万元。但审计抽查中发现，有部分参合农民年内主要费用报销重复扣除住院起付线。此外，没有安排到位的农村孕产妇住院分娩资金为1 232 875元。
3. 新农合基金财政专户管理情况审计。审计组对新农合基金设在市财政局国库科的农行市区支行开设的财政专项账户的管理进行了审计，重点审计了新农合医疗基金专项账户的开设情况，是否是专款专户，有无跨行存储的情况，有无将专项资金挪作他用或账账不符等情况。同时对个人新农合基金上缴情况，以及各级财政补助资金和其他资助资金划拨情况进行了审计调查。审计发现，截止到2010年6月，存款余额23 529 498.40元，其中活期存款为20 166 461.21元，定期存款3 363 037.19元。存款余额与经办机构账目相符。财政部门按规定管理专户资金，但审计中发现：财政所收取个人缴费资金管理存在不安全、不规范因素；省财政欠拨2010年省和中央补助资金达12 882 249元。
4. 农村医疗救助审计。财政设立农村医疗救助基金账户，主要来源为财政拨款、上级专项补助资金、社会捐赠资金和福彩公益金。农村医疗救助主要是救助那些因患大病经农村合作医疗补助之后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的农村五保户、低保户和农村特困户。救助程序包括：首先由农民个人向村委会申请，然后提供医疗诊断书、病史病历相关资料、农村合作医疗报销凭证、身份证、医疗费用收据等资料，最后经过村委会、镇政府、民政局审核，对符合条件的给予救助。
审计组对医疗救助实施情况进行了审计，包括：具体医疗救助标准包括救助起点、住院医药费分段救助比例，每人每年最高累计救助金额，以及医疗救助申请审批程序的合理性和有效性等方面。审计发现：2007年至2010年6月累计救助3 357人，救助支出金额2 827 056元。但医疗救助基金结余有逐年增大的趋势，未能完全发挥医疗救助基金的社会效益性。
5. 新农合医疗信息化审计。山东省某市先后累计投资160余万元，开发了新型农村合作医疗信息管理系统。该软件主要由参合管理、补偿管理、基金管理、配置管理、统计报表五大模块组成，并通过VPN技术，与辖区内4个定点、34个乡镇卫生院、116个社区卫生服务站的客户端通过虚拟链接进行数据交换，并与各级定点医疗机构的医院信息管理系统建立无缝对接和信息共享，实现了门诊就诊、住院病人信息查询、照片上传、相关费用上传和网上审核确认等功能。利用该信息网络，市新农合管理办公室能够直接进行网上审核，发现违规问题，立即纠正处理，把事后监督转变为事前监督，有效地堵塞漏洞，保障新农合基金的安全运行与完整。
6. 辖区下属医院的延伸调查。审计组对市辖区内某乡镇医院进行了延伸调查，调查了该医院从2007 ~ 2010年6月的账面收支情况，主要包括每年医院的各种收入来源及收入金额，包括财政补贴、专项补贴、补助及医疗收入、药品收入等；支出项目重点调查了医疗支出、药品支出、财政专项支出等内容。此外，还对药品的赊购情况进行了调查，发现最高的药品进销差价率为108%，最低的药品进销差价率为5%。审计发现镇级医疗机构药品加价偏高，存在以药养医的现象。
三、山东省某市审计调查的结果
1. 新农合基金绩效评价。审计组依据审计调查情况重点对山东省某市新农合医疗基金绩效进行了客观评价。主要包括：
（1）资金来源情况。山东省某市将新农合管理工作作为大事来抓，建立了新农合管理体制，不断完善新农合各项规章制度，采取多种方式进行广泛的宣传，提高了农民参合的积极性和主动性，参合率逐年上升，个人缴纳和政府资助的资金也逐年增加，新农合基金规模逐年扩大。其中，财政资助增长率远高于农民缴纳增长率。
（2）资金使用绩效。积极帮扶贫困人口参合和进行医疗救助，新农合基金各项支出逐年增加，使农民得到了实惠，缓解和减轻了农民患大病的医药费负担，受益人次和收益率均有较大幅度提高，显现出了新农合基金的社会效益。但新农合基金各年结余还较高，远高于收支相抵，略有结余的预期结余目标，说明新农合基金还没有完全发挥社会效益。
（3）资金的管理情况。财政部门按规定管理专户资金，认真进行基金的分配，科学制定补充比例，严格基金管理，规范基金运行。同时，有关部门也加大了基金的监管力度，投入大量资金健全和完善了医院信息管理系统和新农合信息管理系统，并实现两个系统的对接运行，充分发挥了科学化和信息化管理优势，保障了新农合基金的安全运行和完整。
2. 新农合基金审计中发现的问题。尽管山东省某市对新农合医疗基金按照相关的制度进行了严格的管理，但作为新的制度形式，在基金的管理和使用过程中还存在着一些不足。
通过审计调查，暴露了新农合医疗基金在使用过程中存在以下问题：①年内住院费用报销重复扣除住院起付线；②超规定比例结余基金；③未安排到位的农村孕产妇住院分娩资金1 232 875元；④医疗救助基金结余有逐年增加趋势；⑤镇级经办机构人员隶属于卫生院，难以充分发挥监督职能；⑥镇级医疗机构药品加价偏高，存在以药养医现象；⑦其他方面的安全问题：一是财政所收取个人缴费资金管理存在不安全不规范因素；二是省财政欠拨2010年省和中央补助资金12 882 249元。此后，山东省某市对新农合医疗基金存在的相关问题进行了整改，并接受了后续审计。
四、新农合医疗基金审计的思考
1. 山东省某市新农合医疗基金审计中的有益借鉴。
（1）重视计划审计工作。在审计工作开展之前，审计小组通过讨论分析，在听取多方意见的基础上，对审计范围、内容、审计时间以及审计资源等方面做出了初步的安排。在整个审计工作过程，以审计计划为指导，使审计工作目标明确、路线清晰，避免了审计工作的盲目性。此外，审计小组及时总结审计计划的执行情况，根据审计调查实际开展情况，适当调整审计计划，使其有效地发挥指导作用，极大提高了审计工作效率。
（2）关注新农合基金的相关控制制度。有效的控制制度能够及时预防、发现错误和舞弊的发生，新农合基金控制制度的设计和运行情况能够直接反映新农合基金风险所在。在审计调查过程中，审计人员应认真了解新农合基金的相关控制制度和相关业务流程，通过分析和测试相关控制制度的运行情况来判断新农合基金中可能存在的风险，做到心中有数。据此编制切实可行的审计执行方案，并进行审计资源的合理配置，深入开展审计工作。
（3）审计内容较全面。审计小组审计了包括新农合医疗基金组织结构、内部控制制度、新农合基金筹集、补偿、结余以及风险基金建立情况、医疗救助情况、信息化管理以及定点医疗机构的收费情况，审计范围较广，可为以后的审计工作提供参考。
（4）运用多种审计方法。在审计过程中不再仅仅“翻账本”，审计人员在审查原始凭证的同时，下基层、走村落调查、询问相关的部门和人员，并将调查结果与有关的资料相结合进行系统的数据分析。一方面，查找新农合基金在使用过程中存在的薄弱环节和问题，以进一步规范基层对于新农合医疗基金的使用和管理；另一方面，从政策层面进行研究，检查了新农合工作的开展和基础设施建设，并对农村合作医疗制度提出改进建议。
此外，充分应用AO系统（现场审计实施系统）的数据分析功能，将新农合管理机构和定点医疗机构的业务及财务数据，进行数据整合、关联分析、疑点验证和问题核实，为新农合基金的计算机审计提供了借鉴。
（5）各部门的信息共享、积极协调配合。审计工作的顺利开展，离不开各部门的大力协调和配合，在审计组审计调查期间，当地政府、有关部门以及相关人员积极配合审计调查工作的开展。各级主管领导、新农合管理办公室、各级经办机构、财政等部门按照审计要求提供审计资料，使得审计工作顺利开展，保证了审计质量。
2. 新农合医疗基金审计中的不足。尽管此次审计调查比较顺利，并取得了较好的审计效果，但审计过程中仍存在着一些不足之处：
（1）审计时间不尽合理。山东省某市新农合制度2005年已开始设立，但审计组直到2010年才对2007年到2010年6月份的新农合基金进行审计，审计的时间间隔较长。审计范围虽然较广，但鉴于审计证据的时效性，可能导致部分原始证据难以得到有效验证，这势必增加审计风险。审计作为一种有效的监督方式，应采取事前和事后结合进行。因此，至少要保证每一年或两年进行一次，即对当年新农合基金管理情况进行审计调查，同时对下一年的新农合基金预算情况进行调查，这样更能保证审计工作质量的提高。
（2）部分审计内容不够详细。审计过程中，对于部分项目审计不够详细，对于参合人员资格没有进行系统调查，很多新农合与城镇合作医疗重复参保，没有及时发现。还有，审计工作组虽然对某市下设乡镇进行了随机抽查，但某市有12个下设乡镇，审计组只抽查了一个乡镇的新农合工作，抽查的样本数太少，可能会影响审计的调查结果。此外，这次审计了某市资金的来源渠道以及该市的资金下拨情况，但是没有对整个渠道进行详细审计，比如上级下拨给某市的资金是否充足，是否及时到位，某市对资金的下拨是否及时合理。
（3）信息系统审计不足。信息系统被运用于新农合基金管理过程中，对于保证新农合医疗基金安全性发挥着重要作用。但信息系统的审计也是一项要求较高的审计业务，通常情况下，信息系统下直接产生的数据和信息错误的概率较低，但前提是信息系统各功能模块能够有效运行。因此，在审计中应重点审查保证信息系统有效运行的内部控制情况，信息系统的功能实现情况，以及原始录入数据与实际发生数据是否一致等信息。对信息系统的审计。首先需要获得被审计单位配合和专业计算机审计人员的协作，在此基础上选取适当的方式，充分了解被审计单位的环境，并对信息系统中重要环节的数据进行审查。这样才既能保证工作的公正客观，又提高工作效率。
五、结语
新型农村合作医疗制度是我国农村社会保障体系中浓墨重彩的一笔，制度建立、发展至今逐渐显现出社会效益。尽管在发展过程中不可避免地存在着一些问题，但正确面对问题、积极解决问题是我们完善发展新型农村合作医疗制度的必经之路，符合事物的客观发展规律。新型农村合作医疗制度的发展与完善，离不开对于该制度运行的有效监督和管理，这就需要广大人民群众的关注和参与，更需要审计定期的监督，审计必将在新农合发展过程中发挥不可替代的作用。
对新农合医疗基金进行审计，一方面可帮助社会了解新农合基金的基本状况，增强人们对新农合的认知；另一方面通过审计可以不断规范新农合医疗基金的管理，保障农民群众的切身利益。然而现阶段新农合医疗基金审计还缺少健全的体系，无论是理论界还是实务界仍然处于探索阶段。好在各个地区的审计工作为我们提供了学习机会，对每一次的审计都应该吸取经验，不断建设和完善新农合医疗基金审计理论体系。这样才能更好地发挥审计对新农合基金的监督和保障作用，也就更好地发挥了新农合医疗基金服务农民、服务农村、服务社会的职能作用。
主要参考文献
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【基金项目】教育部人文社会科学规划基金（项目编号：12YJA630002）；全国统计科研计划（项目编号：2011LY001；2011LY073）；山东省自然科学基金项目（项目编号：20092RB01521）