【作　　者】
张昕男，高 山（副教授）

【作者单位】
南京中医药大学经贸管理学院，南京210023

【摘　　要】

      【摘要】为使公立医院客观评价自身运营与管理成本现状、改善成本控制不足与信息缺失等问题，需提供一套科学、 有效的成本控制指标体系。基于平衡计分卡的经典理论，在国内外现有研究的基础上，利用德尔菲法可设计出反映我国公立医院特定情况的成本控制指标体系。该体系共包含4个一级指标、11个二级指标和40个三级指标，运用层次分析法计算指标权重，最终形成完善的公立医院成本控制评价指标体系。
【关键词】公立医院；成本控制；平衡计分卡；指标体系；权重计算
【中图分类号】F234           【文献标识码】A           【文章编号】1004-0994（2016）25-0038-4近年来，随着鼓励社会资本办医、放宽中外合资合作条件等深化医改相关文件的陆续颁布，民办医院与合资医院发展迅猛，医疗市场多元化格局逐渐凸显，其与公立医院之间的竞争也愈发激烈。现阶段，我国公立医院在运行管理过程中，成本控制问题一直未得到解决，这在一定程度上制约了医院的可持续发展。新医改提出后，公立医院逐渐从技术型向管理型方向过渡，增强了对财务管理重要性的认识，但在成本控制方面仍存在诸多不足，并未形成科学完备的成本核算管理体系，导致医院成本信息缺失、卫生资源支出与成本计入数量不匹配，成本控制缺乏动态化控制与管理等问题。本文立足于我国公立医院的现实情况，运用成本控制理论，将平衡计分卡引入公立医院成本控制模型的构建中，力求在保证公立医院自身医疗水平提高的同时，兼顾“相对成本最小化”，实现其社会效益与经济效益的最大化。
一、平衡计分卡的引入
平衡计分卡（BSC）将财务与非财务指标有机结合，可对组织整体进行科学、系统的评估，目前，广泛应用于企业与有关组织的长期战略发展管理，具有较为理想的前瞻性功能，其主要包含互为补充的财务、内部业务流程、顾客以及学习和成长四个维度的指标。鉴于BSC在企业与组织中的成功实施，可考虑在公立医院的战略发展、财务管理过程中引入其核心理念，以期有效提高医院财务管理效率与经营绩效，合理控制医院成本费用开支，提升医院的综合竞争力。
二、指标体系的构建
本文以平衡计分卡为主要理论指导，在总结我国公立医院既有特征的基础上，分别从财务、内部流程、顾客以及学习与成长四个维度进行成本控制指标体系的构建。
（一）财务维度
反映医院财务情况的指标众多，但其核心目标始终为医疗收入与医疗效益最大化。本文主要选取了医疗成本支出、医疗总收入、财务发展能力与人力资源成本四个财务维度的指标。医疗总收入指标主要包括直接收入、药品收入、医技收入与其他各项收入。其中，门诊费用、住院费用以及挂号费用是直接收入的主体构成要素；医技收入主要包括治疗与检查费用；由于西药费用在总医疗费用中占比最大，相应的西药收入占药品收入的比重也较高，药品收入还包括中药、中成药、试剂收入；其他收入则主要指会诊所得以及部分临床科室的研究收入等。医疗成本支出指标用于衡量医院的资金、资金消耗和资源利用效率。人力资源成本作为公立医院的一项特殊指标，很多科室都存在不同程度上的人员冗余和岗位编制不合理等问题，造成了人力成本的浪费。财务发展能力指标用于衡量医院资产运行能力，主要从资产是否得到合理利用与国有资产保值增值情况两方面来进行考核。
（二）内部流程维度
内部流程维度主要通过人力效率、物力效率和医疗质量三个方面来对成本控制进行考核，反映的是医院实际运行管理过程中人力、物力以及医疗质量方面的使用效率。
人力效率往往是指医院服务流程的效率，此处选取门诊人均就诊时长、病床周转次数、平均住院天数以及病床使用率四个细分指标进行衡量。物力效率指的是通常意义上的财务管理流程，物价检查收费情况和医保拒付病例数是衡量医院是否良性运作的两项重要指标。医疗质量则主要选取入出院诊断符合率、三日确诊率、院内感染率、治愈好转率、辅助检查阳性率和手术前后诊断符合率等指标进行考量。
（三）顾客维度
顾客维度是医院运行和成本收益情况的重要体现，本研究以患者满意度与内部职工满意度两个二级指标反映医院的经营管理和社会影响力。其中，患方满意度指标下设医疗费用合理情况、病人对医疗服务的满意情况以及医生收受红包情况三个三级指标，可以充分反映医院服务质量、服务态度与廉洁自律等医疗服务品质的基本情况。在对医院内部职工进行充分访谈的基础上，得出反映内部职工满意度这一二级指标的四个下设指标，分别为：职工对薪酬待遇的满意度、职工对医院文化环境的满意度、职工对工作环境的满意度与职工对医院人才培养情况的满意度。
（四）学习与成长维度
学习与成长这个维度相当于医院的无形资产，也是管理者对医院进行成本控制的一个重要指标。本文通过确立医院发展现状和发展前景两个二级指标，选取七个三级指标，分别是：学术论文发表数、年人才培训费、新业务新技术、年申报科研项目数、年科研经费收入、年获科研奖项数以及年学术讲座参加率。
根据以上分析，依据公立医院的特点及发展目标，在遵循成本控制一般规律的前提下，基于BSC思想，设计出公立医院成本控制评价指标体系。
三、指标筛选及框架体系的确立
（一）专家咨询
本文在初步确定了公立医院的成本控制指标体系的指标库后，采用德尔菲法（Delphi）进行专家咨询，将上述指标提交给20位专家，征询方法为当面咨询或电邮，这些专家来自卫生相关领域的不同机构，资历深厚且拥有较强的判断力和鉴别力，能够代表中国各地区卫生厅局、医院和研究部门。20位专家分别来自中国东部、南部和西部的10个省市，包括来自5家三甲医院与5家专科医院的10名工作人员，以及4位大学或研究所相关人员、6位卫生局官员，其中中级及以上职称的占70%、硕士及以上学历的占80%，具体如表1所示：

（二）专家积极系数
专家积极系数是受邀专家参与此次咨询的积极性与关注度的集中反映，一般以咨询专家回复率为衡量标准，系数越高说明专家的积极性与关注度越高，通常认为较为理想的专家回复率不低于百分之六十。本研究共进行了两轮专家咨询，每一轮的咨询表发放数均为20份，有效回收数也为20份，专家回复率百分之百，可见受邀专家对此次咨询主题的关注度与参与程度较高，对指标体系考虑周全并都给出了中肯的意见。
（三）专家权威程度
专家权威性通常由专家对该问题的熟悉程度、判断依据以及自身专业学术水平三个因素共同决定。专家的权威程度可通过公式cr=（ca+cs）/2计算获得，其数值大小为专家对该问题的熟悉程度的系数与判断系数的算术平均数。其中，cr代表专家权威程度，ca代表专家判断系数，cs表示专家对该问题的熟悉程度系数。根据计算可知，本研究第1轮专家判断系数ca为0.82，熟悉程度系数cs为0.75，专家平均权威程度cr为0.79；第2轮专家判断系数ca为0.79，熟悉程度系数cs为0.74，专家平均权威程度cr为0.77。国内相关研究文献表明，专家权威系数大于0.7视为达到可接受程度。从专家权威性计算结果来看，两轮的专家权威系数均在0.75以上，可以认为本研究的专家权威程度较高。
（四）专家意见汇总
本文主要采用当面咨询的意见征询法进行指标体系的专家咨询，最终20位专家均对此项咨询进行了答复，专家意见汇总及讨论如下：
（1）专家对指标体系的整体框架均无异议。
（2）专家对其他一级指标的设计不存在异议。
（3）有6位专家指出，财务维度下的二级指标“财务发展能力”中“科室结余”指标不合适，因为实际情况中科室有可能不存在结余，建议去掉“科室结余”。对此本研究予以接受。
（4）10%的专家认为，内部流程维度下的二级指标“医疗质量流程”中，手术前后诊断符合率、辅助检查阳性率与成本控制没有因果关系，且统计困难，建议分别从速度、符合率、治愈状况和院内感染率四个角度出发体现医疗质量流程。对此本研究予以采纳。
（5）20位专家对除“年学术讲座参加率”外的五项指标都表示赞同，多位专家不赞同 “年学术讲座参加率” 指标，认为该指标与医院成本控制没有必然联系，建议去掉。对此本研究予以接受。
（6）对于“患者满意度”二级指标下的三级指标，20位专家均投了赞成票，但有一位专家指出，需增加“患者增长率”，原因是患者的增加数可以在较大程度上反映病人对医院的认可度，且这一指标便于定量统计。对此本研究予以采纳。
经过多番咨询，专家意见逐渐趋向一致，最终形成了如2所示的能够充分反映医院战略目标的内部成本控制评价指标体系，该体系包含4个一级指标、11个二级指标以及40个三级指标。

四、指标体系的权重计算
本研究采用层次分析法（AHP）对指标体系进行权重计算。AHP是一种定性和定量相结合的多目标决策分析技术，其基本原理是将要识别的问题分解成相互联系的若干层次，由专家对指标逐层进行判断与评分，计算出每一层次所有因素的相对权重，从而得到基础指标对总目标而言重要性的排列结果。具体步骤如下：
1. 统计得出判断矩阵。按照层次分析法的要求，专家依据Satty相对重要性等级表，用1 ~ 9标度法对各层要素相对其上层要素的相对重要性进行两两评判，获得判断矩阵。Satty相对重要性等级如表3所示：

2. 计算各级指标权重。对所得判断矩阵的每一列进行归一化处理，可得：

将归一化处理后的判断矩阵按行相加，可得：

对向量W=（W1，W2，…，Wn）T进行归一化处理，可得：
   

所得W=（W1，W2，…，Wn）T为该判断矩阵的特征向量，即该矩阵中各指标的对应权重。
3. 层次单排序及一致性检验。对判断矩阵进行一致性检验，以检验上述特征向量作为相应判断矩阵权重的合理性。根据下列公式计算得出CR。
[λmax=i=1n(BW)jnWiCI=λmax-nn-1CR=CIRI]
一般认为CR<0.1为矩阵判断具有一致性，否则应给予调整，直至达到满意一致性。上式中RI为随机一致性指标，其对应值如表4所示：

4. 层次总排序。当各级指标判断矩阵的特征向量均求出后，应对整个指标体系的满意一致性进行检验。
根据以上步骤，本文以专家（Z1）评判一级指标为例，构建判断矩阵，如表5所示：

专家（Z1）对一级指标的一致性比率为CR=0.064，小于0.1，因此一致性检验符合要求，所得评判权重有效。依照前述方法，计算出指标体系中各指标的权重，并对20位专家的权重计算结果采用算术平均法进行计算，以得出各指标的最终权重。至此，基于BSC的公立医院成本控制评价指标体系构建完成，具体如表6所示。
五、结语
本文基于BSC 思想，从财务、内部流程、顾客、学习与发展四个维度选取与公立医院成本核算和控制过程密切相关的关键性指标，通过 Delphi 法进行指标的进一步筛选，在专家积极性与权威程度均得到有效保证的基础上，确立了基于BSC的公立医院成本控制评价指标，并运用层次分析法对指标权重进行计算。该指标体系对公立医院在新医改背景下更好地履行社会与经济职责、获得持久竞争力，具有深远意义，可根据医院医疗改革现状和市场的不同需要及时对相应指标做出调整，以保证其适用性与实用性。

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