【作　　者】
张建琴（高级会计师） 洪东升 张幸国

【作者单位】
（浙江大学医学院附属第一医院 杭州 310006）

【摘　　要】

【摘要】 本文通过实地调查浙江省2009 ~ 2011年财务制度较为完善的部分省级医院的药品收支相关情况及医院各项成本情况数据，测算出浙江省省级综合医院平均每床日实际药事服务成本为13.54 ~ 51.62元；省级专科医院平均每床日实际药事服务成本为13.46 ~ 39.32元。可见，我国尚未对住院药事服务费的收费标准及核算方法形成统一意见，应积极探索合理的住院药事服务费收费标准。
【关键词】 住院药事服务费   补偿机制   成本测算

药师为患者提供药事服务能有效地减少不合理用药情况，减轻药品副作用等药源性疾病给患者带来的经济和身体上的负担，并能控制药品费用的不合理增长，而建立合理的补偿机制是促进药事服务水平平稳发展的重要影响因素。2010年国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》）明确提出了将“增设药事服务费”作为改革公立医院补偿机制的重要举措，但《意见》中并未明确药事服务费的收费标准和收费范围。因此本文通过实地调查浙江省部分省级医院的财务数据，对药事服务费进行成本测算，为合理制定药事服务收费水平提供参考。
一、数据来源与研究方法
1. 数据来源。本研究资料来源于浙江省药事服务开展较好、财务制度较为完善的部分省级医院的财务数据，研究组对调查医院2009 ~ 2011年期间发生的与药品相关的财务报表的内容进行收集，包括6家省级综合医院和2家省级专科医院的药品相关财务数据报表。
2. 药事服务项目界定。通过现场调查与文献调查相结合的方式对我国药事服务的服务项目进行界定。文献检索主要检索中国生物医学文献数据库（CBM），分别以主题词和自由词的形式进行合并检索，检索词为“药事服务”，现场调查主要调查医院内长期从事药学服务（工作年限10年以上）的药学技术人员。
通过“药事服务”中文标题智能检索得到129篇文献记录，通过“药事服务”摘要智能检索得到236篇文献记录，通过“药事服务”关键词智能检索得到25篇文献记录，对检索文献进行合并后得到251篇文献，经过阅读摘要和全文，得出如下结论：目前我国药事服务主要以处方审核和药品调剂及发放为主，其中有部分医院开展药学咨询、药学专科门诊、药学查房、药物不良反应监测、用药教育等深层次的药事服务，目前我国的药事服务具有由单一化向专业化和多样化发展的趋势。
3. 住院药事服务成本测算方法。根据现行《医院财务制度》（简称《制度》）规定：各类科室成本应本着相关性、成本效益关系及重要性等原则，按照分项逐级分布结构的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务科室。根据《制度》规定并结合医院的实际情况，我们将住院药事服务成本分为三大类：工资福利支出、商品和服务支出、对个人及家庭的补助支出，其中商品和服务支出不包括药品购置费。同时，医院现行财务制度并未将门诊和住院的药事服务成本进行独立核算，因此我们采用住院药品收入与全院药品总收入的比值近似代表住院药事服务成本的权重。
住院药事服务总成本=工资福利支出+商品和服务支出（扣除药品购置费）+对个人及家庭的补助支出
每床日实际药事服务成本=住院药事服务总成本/实际占用总床日数。
4. 资料分析方法。采用EXCEL2003进行数据录入，将收集到的医院基本数字表、医院药品收支明细表等信息建立数据库，所有数据均采用Graphpad Prism 5.01（Graphpad software，Inc. USA）进行统计。
二、调研分析结果
1. 住院药事服务成本结构。调查数据主要将各医院的药事服务成本分为工资福利支出、商品和服务支出与对个人和家庭补助支出三块，从各医院的数据上看，商品和服务支出占药事服务总成本的比重较大，扣除药品购置费后，工资福利支出成为药事服务成本的主要构成部分。工资福利支出款项中A医院2011年的发生金额最高为2 037.76万元，H医院2009年的发生金额最低为552.89万元，其中A医院为综合医院，H医院为专科医院。扣除药品购置费后从成本构成角度分析，综合医院的工资福利支出2009年占比在53% ~ 70%之间，2010年占比在52% ~ 77%之间，2011年占比在53% ~ 77%之间；专科医院的工资福利支出2009年占比在62% ~ 65%，2010年占比在52% ~ 77%之间，2011年占比为60%。综合医院之间差异较大，专科医院之间较为类似。
2. 住院药事服务成本测算结果。

调查数据显示：综合医院2009年住院药事服务总成本分布在34 927万 ~ 101 733万元之间，2010年住院药事服务总成本分布在53 855万 ~ 118 916万元之间，2011年住院药事服务总成本分布在58 837万 ~ 129 865万元之间；专科医院2009年住院药事服务总成本分布在18 796万 ~ 39 899万元之间，2010年住院药事服务总成本分布在21 981万 ~ 48 603万元之间，2011年住院药事服务总成本分布在20 933万 ~ 53 298万元之间。专科医院的住院药事服务总成本低于综合医院，各综合医院之间药事服务总成本存在一定的差距。
根据住院药事服务总成本和实际占用总床日数，计算每床日实际药事服务成本。计算结果表明综合医院2009年每床日实际药事服务成本在13.54 ~ 28.65元之间，2010年每床日实际药事服务成本在14.74 ~ 51.62元之间，2011年每床日实际药事服务成本在14.46 ~ 37.70元之间，3年平均每床日实际药事服务成本在14.91 ~ 39.32元之间；专科医院2009年每床日实际药事服务成本在13.46 ~ 15.84元之间，2010年每床日实际药事服务成本在14.15 ~ 19.86元之间，2011年每床日实际药事服务成本在17.24 ~ 20.92元之间，3年平均每床日实际药事服务成本在14.95 ~ 18.87元之间。显然，不同医院之间存在差距。
三、讨论
每床日平均住院药事服务成本的主要影响因素是住院药事服务总成本和实际占用总床日数，与住院药事服务总成本成正比，与实际占用总床日数成反比。例如C医院和D医院药事服务总成本相接近，但是D医院实际占用总床日数远高于C医院，因此C医院的每床日平均住院药事服务成本高于D医院。扣除药品购置费之后，工资和福利支出是药事服务总成本的主要组成部分，占比基本在50%以上，原因可以在药事服务项目中体现：对药事服务项目的界定包括处方审核、药品的调剂和发放、药学咨询、药学专科门诊等目录，这些目录均是通过药学人员来完成，其成本构成主要体现在人力成本方面。发达国家的数据研究同样显示人力成本占药事服务成本的比重在50%以上，与本文结论相类似，因此可能是经济水平越高的地区药事服务成本越高。
本研究发现，省级综合医院的每床日实际药事服务成本2009 ~ 2011年之间分别为18.12元、23.20元、21.95元；省级专科医院的每床日实际药事服务成本2009 ~ 2011年之间分别为14.65元、17.01元、19.08元。综合医院的每床日实际药事服务成本略大于省级专科医院。通过数据敏感性分析，我们剔除某省级综合医院C的数据之后，省级专科医院与省级综合医院每床日实际药事服务成本并未出现明显差距，在对某省级综合医院C的数据进行进一步解析得知，可能是由于该省级综合医院人员配置过度，导致人均劳动成本增加。
制定合理的补偿机制是保障药事服务正常、平稳发展的重要前提，国外的研究经验也证明了这一点。美国卫生系统药师协会（ASHP）发布了《药学服务标准化方法指导原则》，药师协会则根据指导原则制定了《药学执业活动分类》，并有75%的州在州立法或是医疗实践立法中对药事服务做出了规定，以规范和督促药师提供药事服务。荷兰立法也规定医院和药店必须提供药事服务，并发布了药事服务标准。但是在我国由于长期“以药养医”，医院药学部门的工作主要为药品调剂环节，大多数药师仅从事药品发放等简单的工作，药事服务的概念被淡化，国家也没有对这个现象引起足够的重视，因此对药事服务项目目录及内容进行研究具有重要的现实意义。希望本文研究能够起到抛砖引玉的作用。
主要参考文献
1. 覃正碧，向继洲，卢祖洵.我国药品不良反应报告和监测及其实施探讨.中国药房，2007；18
2. 财政部，卫生部.医院财务制度.财社［2010］306号，2010-12-28
3. 谷志勇，黄艳梅，郭峰.美国药学财务的实践原则.中国执业药师，2004；12